张爱先，女，1974年毕业于北京中医药大学中医学院中医系；1981.2-1982.2，跟诊祝谌予教授进修学习；1985.9-1986.9，在北京中医药大学参加中医基础理论研讨班学习一年。

因为我是第一批工农兵学员，毕业分配方向是最基层缺医少药的地方。所以一直在基层医院上班。现退休返聘。我是2019年参加华医世界私塾班学习，在这个大学堂里，倾听全国各地的中医大咖讲临床讲经典，越学越感觉自己中医知识的匮乏，决心在有生之年在华医世界的大学堂里，活到老学到老。

医案1

朱某，男，70岁。2024年7月16日初诊。

【主诉】咳嗽一年余，加重伴气短一月。

【现病史】患者自述2022年7月，因肺结节行右肺下叶切除。术后身体恢复良好。2023年2月底，新冠病毒感染发烧，咳嗽，经输液抗菌素激素等治疗后，咳嗽遗留至今。近一个月来。因天气炎热，每天吃1-2根雪糕解暑，咳嗽加重，无痰，伴呼吸困难、胸闷、气短，胃脘不适。经多家医院胸部拍片检查，末发现新的病变。一直在服中西药治疗，显效不著。

【刻下症】咳嗽，无痰，胸闷气短，半口气，喜食凉饮，饮后胃脘不舒服气短加重。睡眠一般，大便每日2-3次，稀软便，小便正常。平时足部发凉。

【舌脉情况】舌体胖大有齿痕，舌质淡，舌苔水滑欲滴，脉沉。

【腹诊】腹平坦松软，上腹部冰凉。双足触摸温度无异常。

【既往史】糖尿病史20年，口服二甲双胍等降糖药，空腹血糖维持在8mmol/L左右。

【诊断】咳嗽(中焦虚寒，胸阳不振)

【治疗】理中汤合升陷汤加味

党参30g、炒白术20g 、干姜10g 、炙甘草10g、生黄芪20g、桔梗10g、知母10g、升麻6g、北柴胡6g、百部10g、紫苑10g、生姜10g、大枣15g

水煎服，日三次。每天晚上用中药渣煮水泡脚25分钟左右。忌生冷油腻食物。

【二诊】(2024.7.22)：服药二剂后，白天不咳嗽了，现夜里躺下12点左右咳嗽一阵。胸中气不上接明显减轻，双脚仍觉发凉。大便每天一次，成形软便。舌质淡红，水滑苔消失，苔薄白，脉沉缓。上方升麻加至10g，加炮附子10g先煎(即附子理中汤)，七剂，水煎服，日三次温服。

【三诊】(2024.7.30)：胸闷气短症状(气不上接的半口气感觉)消失，白天不咳嗽，夜里12点咳嗽几声，不影响睡眠，饮食二便正常。两脚发凉明显好转。舌脉同前。上方取七付，以巩固疗效。

选方思路分析

01、肺位于胸中，主气司呼吸，为人体内外气体交换之通道，朝百脉，以充养全身。患者七十高龄，加上肺叶切除，示正气己虚，新冠病毒感染最易伤害心肺。

02、金·张元素《医学启源》“肺者，魄之使也，生之源......有病则善咳，……虚实寒热，则皆使人喘嗽"。疫疠之毒邪遗留在肺，故咳嗽不止。

03、患者平时足冷，大便不成形日2-3次，本属脾肾两虚。天气炎热，饮冷后胃部不适，胸中短气，气不上接加重，是寒邪阻滞中焦阳气上升，与胸中阳气不相顺接而致。

治疗用附子理中汤温中祛寒，温补脾肾。升陷汤益气升阳，助中气上升到胸中。

《医宗金鉴·辨太阴病脉证并治全篇理中汤方》“阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守，膻中无发宣之用，六府无洒陈之功，犹如斧薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五藏凌夺，诸证所由来也 。参、术、炙草，所以，守中州，干姜辛以温中，必假之以燃斧薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五藏六府皆受气矣，此理中之旨也。若水寒互胜，即当脾肾双温，加之以附子，则命门益而土母温矣。"

升陷汤(黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)

治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或叁伍不调。一一《医学衷中参西录》

其主要作用在于益气升阳，用以治疗胸中大气下陷，气短不足以息的症候。方中黄芪为君，既补气又能升举；知母性凉润，可以调和黄芪之热，柴胡引气由左上升，升麻引气由右上升，共同起到提振大气的作用；桔梗引诸药力到胸部。

紫苑，辛苦温，入肺经。《图经本草》“治久嗽不瘥”。

附子理中汤合升陷汤治疗咳嗽，是治疗患病的人，是调节患者的虚寒体质，是针对患者咳嗽的主要病因，没有专用止咳剂而咳嗽自愈。

治疗结果

患者是社区京剧爱好者，每逢节假日都要给居民唱两段京剧。一年来因咳嗽，气短而不能参加活动。一个月后告知己恢正常，每周都要去参加活动，并要唱上几曲。

医案2

李X，男，13岁。初诊时间：2024.7.23。

主诉：咳嗽一年半，呃逆半个月。

【现病史】患儿自2022年7月注射新冠疫苗第三针后出现咳嗽，给予“莲花清瘟胶囊”等药，开始咳嗽时轻时重，再服药无效而咳嗽日夜不停。 

12月底在天津市第三中心医院胸部CT，核磁共振检查结果是：1、双肺支气管炎2、双肺轻度支气管扩张3、左下肺阴影密集，最大2mm结节。

收住院，给予抗菌素，激素等输液等治疗半个月，咳嗽减轻出院。出院带药“苏红止咳胶囊”，“复方甲氧那明胶囊”等药。服药期间仍咳嗽，间断服中草药百余剂近半个月频繁呃逆打膈，咳嗽，打膈昼夜不断，孩子吃睡不安，面黄肌瘦，患者推荐来诊。

【刻下症】患儿面色发黄，体质消瘦，精神可。咳嗽，咽喉不适则加重，咳吐黄粘痰。呃逆频作，两胁隐痛。口苦，口干欲饮水，纳眠差。大便偏干，每日一次。

【舌脉】舌质淡红，舌苔薄黄腻，脉细弦滑。

【诊断】咳嗽(痰热毒邪蕴肺，肺失宣降；邪郁少阳，气机疏泄失畅)

【治疗】清热化痰，解毒散结，和解少阳，疏畅气机。

【处方】小柴胡汤合千金苇茎汤、阴毒汤加减。

北柴胡15克，黄芩9克，清半夏9克，北沙参15克，甘草10克，生姜6克、大枣10克、桔梗15克，升麻10克，醋鳖甲10克，当归10克。芦根15克、冬瓜仁10克，桃杏仁各10克，生薏苡仁15克，旋复花10克、白芍10克、猫爪草6克。

颗粒剂七剂，日二次，早晚饭后服。忌生冷辛辣油腻食物。

【二诊】(2024.7.30)：服药两天呃逆消失，夜晚咳嗽明显减轻，晨起咳嗽一阵，咳吐大量黄白粘痰。胸胁隐痛消失，咽喉不适感减轻，食欲增加，大便每天两次，量多，带有粘液状。舌淡红苔薄白，脉细弦滑。效不更方，

守方再进七剂。

【三诊】(2024.8.7)：孩子脸色变红润有光泽，自述咽喉不适感消失，夜间己不咳嗽，白天除晨起咳嗽一阵外，白天几乎不咳，咳吐黄粘痰明显减少。

大便日两次，量多易解，饮食再增。因要外出旅游，取药颗粒剂14剂。

8月20日孩子奶奶来电话告知，孩子病好了，不咳嗽了。也不願再服药。嘱一定要带孩子去复查胸部CT。

选方思路分析

新冠病毒在全球肆虐，是一种疫疠毒气为共识，某些疫苗接种对人体的伤害是多途径多脏器，尤其是心肺。肺主气，司呼吸，主治节，其气以肃降为顺。疫疠毒邪侵肺，日久不散，化热聚痰成结，阻塞肺络，肺的宣发肃降失常，故咳嗽不止，咳吐黄粘痰。邪毒日久不祛，内侵少阳，则口苦咽干，两胁隐痛。肝疏泄功能失衡，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆则呃逆不止。

小柴胡汤

何庆勇教授传授治疗新冠后遗病，用小柴胡汤为基础方辨治，如咳嗽，心悸，失眠抑郁，脑雾等，取得了很好的效果。

黄煌教授在其《经方使用手册》中，说：“小柴胡汤，现代研究提示能解热抗炎，免疫调节，诱导干扰素生成，改善记忆，调节压力等。...可以治疗以咳嗽为表现的疾病，如肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎，支气管哮喘，咳嗽变异性哮喘等呼吸系统疾病。”

故选用小柴胡汤来和解少阳，疏通三焦气机，通达上下升降，宣通内外表里，给邪以出路，以利热痰疫毒之邪的排出。

千金苇茎汤

千金苇茎汤，出自药王孙思邈《千金要方》，是一张著名方子。方由芦根，冬瓜子，桃仁，薏苡仁组成。方中苇茎清肺泻热，桃仁逐瘀行滞，苡仁清利湿热，冬瓜仁滌痰除脓。其简单有效的治疗作用，备受历代医家推崇。清·尤怡《金匮要略心典》“千金苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”因其能清肺化痰，逐瘀排脓，是治疗肺痈专方。

沈氏第19代传人《沈绍功中医方略论》称干金苇茎汤为“一首流传干年的治肺癌专方”，原方加鱼腥草30g(清热解毒)、白花蛇舌草30g(解毒利湿)，此六味药为治疗肺癌的基本方。北京朝阳医院中医科主任李晓东用此方加味治疗肺结节取得很好疗效。

升麻鱉甲汤

升麻鱉甲汤，出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，吐脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。"

阴阳毒的病因是感受天地疫疠毒气所致，有传染性。两者均有咽喉痛，阳毒以面赤斑斑如锦纹，吐脓血为主证，用升麻鳖甲汤清热解毒，活血排脓；阴毒以面目色青，身疼如被杖为主证，用升麻鳖甲汤去雄黄，蜀椒，解毒散瘀。

何任教授在《金匮要略通俗讲话》指出:“我们对阴阳毒应该理解为“病邪发生在体表显著部位的为阳毒，病邪发生在体表之里而较隐藏部位的称之阴毒”。

患儿面黄肌瘦，咽喉不适则咳嗽加重，故用阴毒汤。阴毒汤的应用是从治疗伏邪的角度去治疗咳嗽，从治疗厥阴病入手使疾病转少阳，与小柴胡汤合方，增其疏利三焦气机，宣通内外表里之力，以利毒邪排出体外。

加桔梗开提肺气，祛痰排脓。《别录》“疔喉咽痛”《药性本草》“消聚痰涎，去肺热气促嗽逆”。

猫爪草性味辛苦平，有清热解毒，化痰散结的功效(治癌名医王三虎等将猫爪草用于治疗肺结节，肺癌的专药)。但大剂量和长期应用有胃肠道反应等副作用。

旋复花，又名金沸草，苦辛微温，入肺，脾，胃，大肠经。功效消痰行水，降气止噫。《别录》“消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水”《本草逢原》 “旋复花升而能降，肺与大肠药也，其功在于开结下气，行水消痰，治惊悸，除痞坚，除寒热，散风湿，开胃气，止呕逆，除噫气"。金沸草散既可治新久咳嗽，又可治心下痞，噫气不除。

白芍与甘草配伍，治膈肌痉挛之呃逆。患者服药取效于小柴胡汤与千金苇茎汤合阴毒汤，多方合用加减。可以把肺部炎症，肺结节形成的几个原因清除掉。但肺结节的消除，需要胸片，核磁来验证。

治疗结果

今年暑假奶奶带孩子来医院专门看我，孩子身高172cm，面色红润，精神很好。奶奶不带孩子复查胸部 CT，怕孩子受核幅射影响发育，并说孩子咳嗽好了，能吃能睡，学习很好，没必要再去检查了。

创新点

1、经方与时方相结合:

案一、理中汤与升陷汤加减、案二、小柴胡汤合千金苇茎汤、阴毒汤加减治疗，疗效显著。

2、中医理论与现代医学研究相结合:

例如医案二中，将新冠病毒与阴阳毒致病相结合，但是坚持中医辨证论治的原则，着眼于治疗生病的人，致力于祛邪外出，恢复脏腑正常生理功能。

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